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当前全民医保改革的五大难
（2009-6-14)
鄢践 编译
当前奥巴马提出的“全民医疗卫生保健”（简称“全民医保”）计划实际上并非其专利，早在伍德罗•威尔逊
（Woodrow Wilson）当政时期（1913-1921）这一计划就曾被提出，但未被国会通过。随后每隔15或20年华盛
顿议员们便将它摆上桌面徒劳无功地辩论一番。最近一次惨败发生在克林顿主政的1993和1994年。但时过境
迁，据参议院负责卫生保健事务的核心人物马克斯•鲍克斯(Max Baucus)最近表示，预计今年国会通过这一计
划已是板上定钉、没有悬念。尽管目前有关医保利益各方通过协调已基本达成共识，但要实现真正意义上的
改革还有许多问题需要解决。美国政治记者Karen Tumulty 在刚刚出版的6月15日一期《时代》周刊中撰文分
析了此次医保改革的五大疑难：
1. 有必要创建一个新的庞大的政府经营医保计划吗？
奥巴马的全民医保计划目前只是一个基本框架，具体实施形式需最后由国会决定。如果采用当前Medicare
（一个适于65岁老人和其他特定群体的公有医疗保险计划）运作模式，保费可望比同类私有计划低30%。如这
一计划推及全民（1.3亿）则可有效控制医疗支出。不过这一计划同时也会摧毁私营保险业、使医生和医院破
产。此外，许多保守派人士指出，政府当前的财政状况对于实施现有Medicare计划已是勉为其难，为何还要
推而广之？
在这场博弈中谁会是胜者呢？从目前形势来看，立法议员倾向于采用折衷型公有计划模式，如按私有保险公
司机制运作、通过吸纳保费以维持经营并支付医生和医院高于Medicare计划的服务款项，抑或建立一个仅作
为候补的公有计划、在保险公司不同意报销时发挥作用。
2. 一个债务缠身的国家有财力进行医保改革吗？
根据预算规则，国会通过的任何计划必须在11年内付清投资而不得增加财政赤字。那么在此艰难时世国会到
哪里去弄钱呢？立法议员不愿再去紧缩Medicare 和Medicaid (一个适于低收入个人和家庭的公有医疗保险计
划) 给医院和医生的支付款项。增加对烟草和酒类甚至垃圾食品和苏打征税看来也是杯水车薪。据外部专家
估计，采用这一方法需要再等10年才能凑足全民医保所需的1.5万亿美元。
时下瞄准的是雇主提供给员工的一年2500亿美元的免税医保福利。麻省理工学院 （MIT）经济学教授
Jonathan Gruber 说“那里有大量的钱足以用来实现全民医保”。他认为即便只对高出平均水平福利征税也
能在10年内募得3600-5000亿美元。
撇开数字不说, 向雇主提供的医保福利征税这一想法有重要价值。现行递减征税政策使四分之三的赋税减免
发生于收入分配处于上半部阶层人群。由于这些特权人士不用税后收入购买医疗保险，在使用医疗服务时他
们通常较少认真考虑。不过，征收福利税这一设想已经受到工会的反对。奥巴马在去年总统竞选时也曾攻击
麦卡恩提出的跟这一想法完全相同的提议。不过他说“不是所有这些福利应该免税。大部分应该免税，但不
是所有。这是解决问题的部分答案。”
3. 我们真的能做到人人有保险吗？
克林顿医改失败的一个主要因素是强迫雇主向雇员提供医疗保险。没有证据显示这次做起来会容易一些。美
国商会Bruce Josten 警告说，“这将是工作杀手，因为负担不起这笔费用的雇主会减少工薪总额、停止雇用
新员工”。企业界的主张（奥巴马在去年总统竞选时曾反对的）是强制个人在雇主不提供医疗保险时自己购
买，正如车主必须有车辆保险。但这意味着联邦政府必须对那些无力购买者提供补助、使医改成本大幅攀
升。奥巴马说，只有在有一个面向无力购买者的疏困豁免计划时他才会支持个人购买强制方案。他还指出，
小型企业在提供医保福利方面面临诸多特殊挑战、应该予以豁免。
如果没有这样或那样的强制计划要实现真正的全民医保是不可能的。可能有一些（或很多）人不会被泽及。
参与以往医改辩论的更为悲观的退伍军人私下认为，即便今年通过了这一法案，有一半以上的无医疗保险者
还是老样子。
4. 保险有哪些内容？
接下来的一个实质问题是保险保什么？包括预防保健吗？心理卫生保健呢？还有堕胎？这些问题决定消费
者、企业和政府的医保改革成本。将哪些项目纳入基本福利计划是一个政治雷区，因此医保专家不想让它落
入国会和说客手中。 MIT 的Gruber说，“假如你开始辩论是否把脊椎推拿纳入这一计划，这个法案死定
了”。
国会应把权力移交给一个独立机构，如前参议院多数党领袖戴希尔(Tom Daschle)提议的联邦卫生委员会之
类的部门。保守人士认为，应该由医生和病人来裁决而不是华盛顿议员们。但问题是美国人真的能找到一个
在此方面比不谋面私有保险公司更令人讨厌的政府官僚吗？不管怎样，国会在拟定这一计划时希望有发言
权。需要进一步明确的是国会参与的适宜程度。
5. 怎样降低成本？
有关专家认为，美国医疗保健的问题不是我们得到的服务太少而是太多。据估算，30%的医疗支出用于没有
必要、无效、多余甚至有害的治疗中。要改变这一状况必须彻底改革现行体制，首先从怎样给医保服务提供
者付费做起。目前体制是根据服务数量付费，真正的改革应该更多强调服务质量和结果。推广电子病历可望
节约时间、避免医疗差错。对比效益分析研究有助于医生和病人更好了解最佳治疗方法。加上强调预防保健
和对慢性病（如哮喘、心脏病和糖尿病）的处理等诸多策略或许能给医疗行业带来一场文化和经济革命。
医疗保健体制改革已是刻不容缓，现在的情况不是谈论能否负担得起医保改革，而是能否负担得起不进行医
保改革，真可谓“机不可失、时不再来”。
（2009-6-14)
鄢践 编译
当前奥巴马提出的“全民医疗卫生保健”（简称“全民医保”）计划实际上并非其专利，早在伍德罗•威尔逊
（Woodrow Wilson）当政时期（1913-1921）这一计划就曾被提出，但未被国会通过。随后每隔15或20年华盛
顿议员们便将它摆上桌面徒劳无功地辩论一番。最近一次惨败发生在克林顿主政的1993和1994年。但时过境
迁，据参议院负责卫生保健事务的核心人物马克斯•鲍克斯(Max Baucus)最近表示，预计今年国会通过这一计
划已是板上定钉、没有悬念。尽管目前有关医保利益各方通过协调已基本达成共识，但要实现真正意义上的
改革还有许多问题需要解决。美国政治记者Karen Tumulty 在刚刚出版的6月15日一期《时代》周刊中撰文分
析了此次医保改革的五大疑难：
1. 有必要创建一个新的庞大的政府经营医保计划吗？
奥巴马的全民医保计划目前只是一个基本框架，具体实施形式需最后由国会决定。如果采用当前Medicare
（一个适于65岁老人和其他特定群体的公有医疗保险计划）运作模式，保费可望比同类私有计划低30%。如这
一计划推及全民（1.3亿）则可有效控制医疗支出。不过这一计划同时也会摧毁私营保险业、使医生和医院破
产。此外，许多保守派人士指出，政府当前的财政状况对于实施现有Medicare计划已是勉为其难，为何还要
推而广之？
在这场博弈中谁会是胜者呢？从目前形势来看，立法议员倾向于采用折衷型公有计划模式，如按私有保险公
司机制运作、通过吸纳保费以维持经营并支付医生和医院高于Medicare计划的服务款项，抑或建立一个仅作
为候补的公有计划、在保险公司不同意报销时发挥作用。
2. 一个债务缠身的国家有财力进行医保改革吗？
根据预算规则，国会通过的任何计划必须在11年内付清投资而不得增加财政赤字。那么在此艰难时世国会到
哪里去弄钱呢？立法议员不愿再去紧缩Medicare 和Medicaid (一个适于低收入个人和家庭的公有医疗保险计
划) 给医院和医生的支付款项。增加对烟草和酒类甚至垃圾食品和苏打征税看来也是杯水车薪。据外部专家
估计，采用这一方法需要再等10年才能凑足全民医保所需的1.5万亿美元。
时下瞄准的是雇主提供给员工的一年2500亿美元的免税医保福利。麻省理工学院 （MIT）经济学教授
Jonathan Gruber 说“那里有大量的钱足以用来实现全民医保”。他认为即便只对高出平均水平福利征税也
能在10年内募得3600-5000亿美元。
撇开数字不说, 向雇主提供的医保福利征税这一想法有重要价值。现行递减征税政策使四分之三的赋税减免
发生于收入分配处于上半部阶层人群。由于这些特权人士不用税后收入购买医疗保险，在使用医疗服务时他
们通常较少认真考虑。不过，征收福利税这一设想已经受到工会的反对。奥巴马在去年总统竞选时也曾攻击
麦卡恩提出的跟这一想法完全相同的提议。不过他说“不是所有这些福利应该免税。大部分应该免税，但不
是所有。这是解决问题的部分答案。”
3. 我们真的能做到人人有保险吗？
克林顿医改失败的一个主要因素是强迫雇主向雇员提供医疗保险。没有证据显示这次做起来会容易一些。美
国商会Bruce Josten 警告说，“这将是工作杀手，因为负担不起这笔费用的雇主会减少工薪总额、停止雇用
新员工”。企业界的主张（奥巴马在去年总统竞选时曾反对的）是强制个人在雇主不提供医疗保险时自己购
买，正如车主必须有车辆保险。但这意味着联邦政府必须对那些无力购买者提供补助、使医改成本大幅攀
升。奥巴马说，只有在有一个面向无力购买者的疏困豁免计划时他才会支持个人购买强制方案。他还指出，
小型企业在提供医保福利方面面临诸多特殊挑战、应该予以豁免。
如果没有这样或那样的强制计划要实现真正的全民医保是不可能的。可能有一些（或很多）人不会被泽及。
参与以往医改辩论的更为悲观的退伍军人私下认为，即便今年通过了这一法案，有一半以上的无医疗保险者
还是老样子。
4. 保险有哪些内容？
接下来的一个实质问题是保险保什么？包括预防保健吗？心理卫生保健呢？还有堕胎？这些问题决定消费
者、企业和政府的医保改革成本。将哪些项目纳入基本福利计划是一个政治雷区，因此医保专家不想让它落
入国会和说客手中。 MIT 的Gruber说，“假如你开始辩论是否把脊椎推拿纳入这一计划，这个法案死定
了”。
国会应把权力移交给一个独立机构，如前参议院多数党领袖戴希尔(Tom Daschle)提议的联邦卫生委员会之
类的部门。保守人士认为，应该由医生和病人来裁决而不是华盛顿议员们。但问题是美国人真的能找到一个
在此方面比不谋面私有保险公司更令人讨厌的政府官僚吗？不管怎样，国会在拟定这一计划时希望有发言
权。需要进一步明确的是国会参与的适宜程度。
5. 怎样降低成本？
有关专家认为，美国医疗保健的问题不是我们得到的服务太少而是太多。据估算，30%的医疗支出用于没有
必要、无效、多余甚至有害的治疗中。要改变这一状况必须彻底改革现行体制，首先从怎样给医保服务提供
者付费做起。目前体制是根据服务数量付费，真正的改革应该更多强调服务质量和结果。推广电子病历可望
节约时间、避免医疗差错。对比效益分析研究有助于医生和病人更好了解最佳治疗方法。加上强调预防保健
和对慢性病（如哮喘、心脏病和糖尿病）的处理等诸多策略或许能给医疗行业带来一场文化和经济革命。
医疗保健体制改革已是刻不容缓，现在的情况不是谈论能否负担得起医保改革，而是能否负担得起不进行医
保改革，真可谓“机不可失、时不再来”。
