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中医网上咨询表
请您仔细填写本问卷以帮助我们对您的病情作出准确诊断、制定合理治疗方案。您也可下载
此表
填好
后就诊时带来。谢谢合作！
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必填项目
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性别
姓名
男
女
生日
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职业
现住址
Email
婚姻:
未婚
已婚
离异
寡居
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您这次咨询的主要病症是什么？
请在此描述您的主要病症和持续时间。
您这些病症的发生、演变过程如何？
请在此描述与本次主症有关的详细过程,包括何时开始、是否看过医生及治疗结果。
您以往得过什么病？家里人患病情况如何？去过哪些地方？个人生活上有何嗜好？
午后或夜间按时发热
体温持续39度以上
怕冷发热并见
寒热:
怕冷但不热
怕冷与发热交替出现
体温在37-38度之间
大汗
入睡后出汗醒后汗止
出汗:
无汗
有汗
日间出汗活动后更明显
阴部出汗
心胸出汗
头部出汗
手足心出汗
半身出汗
疼痛-性质:
胀痛
轻微疼痛
痛如针刺
痛伴灼热感
痛如刀绞
痛伴冷感
痛伴沉重感
痠痛
痛伴空虚感
痛连别处
前额及眉棱骨痛
胸痛
疼痛-部位:
后枕连项背痛
头巅顶痛
一侧头痛
背痛
胁肋痛
脐旁两外侧腹痛
脐以上痛
脐以下痛
腰痛
四肢痛
全身痛
睡眠:
失眠
嗜睡
厌食
食欲不振
渴不多饮
饮食与口中味觉:
口渴多饮
口不渴
口咸
口甜
口酸
口苦
食欲旺盛
口中味觉减退
口粘腻
眼睛干涩
眼花
记忆力减退
听力下降
头晕
耳鸣
头部:
视力减退
眼睛痛
身感沉重
皮肤麻木
疲乏无力
全身:
上腹胀满
下腹胀满
胸腹:
胸闷
心慌
两胁胀满
大便带血
尿多
尿少
腹泻
大小便:
大便时里急后重
大便秘结
尿床
小便失禁
排尿不畅而痛
月经周期紊乱无规律
妇女
经带性:
月经周期提前7天以上
月经周期推迟7天以上
月经经血色红质稠
月经经血量少
月经经血色淡质稀
月经经血量多
性欲减退
红白带
白带
黄带
月经伴小腹疼痛
乳房胀痛
性欲旺盛
面部潮热
男子
性:
性欲减退
性欲旺盛
阳痿
早泄
精神心理:
抑郁
忧虑
惊恐
烦躁不安
易怒
紧张
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